倒逼醫院提質控費增效 醫保支付方式改革全面推開
醫保支付改革進入“深水區”。日前，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》；DRG為按疾病診斷相關分組付費；DIP為按病種分值付費），明確從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
業內人士表示，2022年，醫保支付改革駛入“快車道”，將進一步推動醫院加強運行管理和成本控制，充分利用帶量采購騰出的空間，進一步規范醫務人員行為，優化收支結構。但同時還需注意，實際操作中，存在一些非常規事件，對這種患者支付政策，還需進一步細化、完善，以促進醫療機構真正提供高性價比的醫療服務。
醫保支付改革向縱深推進
《計劃》表明，將加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質增效。
根據《計劃》，在2019年至2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費，鼓勵以省（自治區、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。
具體到統籌地區內，應按照三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。病種入組率每年進度應分別不低于70%、80%、90%，最終全面覆蓋（原則上達到90%）。
資料顯示，DRG是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確定醫保支付標準。DIP是利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。這兩種改革都是通過打包定價的方式，促進醫療機構轉變運行機制，促使醫療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務。
2019年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。國家醫保局相關負責人介紹，試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，基本達到預期的效果，并推動醫保管理機制的深刻轉變，包括醫保付費從按項目付費向價值付費轉變、從最終買單向主動作為轉變、從單純的手工審核向大數據運用轉變、從粗放的供給側管理向精細的供給側管理轉變等。
日前，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波介紹，未來醫保部門將按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未來三年行動計劃，著力完善一套規范成熟的技術標準，建立一套適應CHS-DRG/DIP變化的醫療機構運營機制，打造一支素質過硬的醫保專業化隊伍，不斷推進改革向縱深發展。
國家醫保局醫保事業管理中心負責人隆學文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫保基金使用效能，用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的醫療服務，同時激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，讓醫保和醫療“相向而行”
整體“提速” 從數量付費到質量付費
業內人士表示，在新型支付方式下，醫院回歸功能定位，醫生回歸治療定位。醫院需要在節省成本的基礎上，提高診治水平、服務質量，提升效率，才能收治更多患者，使利益最大化。醫生在醫院的績效規范下，需要通過提升技術來獲取更多報酬，放棄不必要的藥物、檢查，避免醫療資源的浪費。
國家醫保DRG技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰此前表示，推行DRG后，對醫療機構來說，原來靠量增收和擴張床位規模的時代結束了，將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部門在考核醫療機構服務質量的基礎上，明確結余留用政策，合理超支分擔。因此醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫療支出。
以武漢市為例，武漢是第一批試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫療機構均被納入試點。2021年1月至10月，在全市病例組合數（CMI，DRG支付方式中的一個指標）基本持平的情況下，次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費用降低9%。醫療機構的收支結構調整初顯，常見病、多發病收治比例明顯降低。職工醫保統籌基金累計結余由負轉正，扭轉了連續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風險得到初步化解。
有業內人士表示，醫保支付的基礎是價格形成機制，因此支付方式改革本質上是價格改革，要對醫療服務的計價單位、付費標準、支付時間和質量標準等進行改革，其最終形成的醫療費用最大化地契合醫療服務成本。醫保支付改革最終目的是逐步轉變定點醫院和醫生的醫療服務行為，促進醫院醫療服務行為的規范化和合理化，降低或合理控制醫療服務成本和費用，減少醫保基金浪費，使有限的醫保基金得到最高效使用。
上述人士表示，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。此前按項目付費，由于醫療存在嚴重的信息不對稱，很容易導致“過度消費”，例如部分醫療機構傾向于過度醫療過度使用藥物，以及偏好使用加工昂貴的新技術、新材料、新藥品等，以致醫療費用不斷攀升。通過按病種或治療方式等多個分類確定付費區間，對醫療機構有明確的引導。
2019年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，基本達到預期效果，醫療機構、醫保基金、參保群眾在不同程度上均有受益，初步達到共贏效果。
根據2019年到2021年統計顯示，30個試點城市，隨著整體醫療費用結構的優化，參保人員個人負擔有所減少。以北京市為例，應用DRG的十年間，在居民消費價格指數（CPI）十年提高28.4%的情況下，住院每權重費用僅提高17.8%，參保人員個人負擔由33%下降至28%。同時，非必要住院明顯降低。
在各項政策聯合發力下，北京藥占比由38.8%降至24.2%，與此同時，與之對應的醫療服務費用由30.6%提升至36%。與之相對應的，醫院也獲得了相應的盈余資金。例如配套集中帶量采購政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費后，2021年前8月，北京相關醫院實現差額盈余3.4億元。
地方醫保支付改革已提上日程
為推進醫保支付方式改革，推動改革向縱深發展，在提升醫保治理現代化水平上充分發揮示范引領作用。在各地自愿申報和評估的基礎上，相關部門確定了DRG/DIP示范點城市，要求示范城市應聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同等各項重點任務，加大改革創新力度，不斷推進支付方式改革向縱深發展。著力在實現DRG/DIP付費醫院、病種全覆蓋，著力在落實國家有關標準規范和工作機制，著力在提高專業能力和信息化水平，著力在促進DRG/DIP改革在醫療機構順利落地方面率先取得明顯進展。要同步完善總額預算管理、協議管理、付費審核、月度預結算和年度清算等相關工作制度。同時，積極開展績效評價、成效評估和風險評估，深入研究改革中遇到的新問題、新情況，及時總結改革成效，耐心傳授工作經驗。
我國已有多地安排加速推進相關改革。甘肅省政府辦公廳日前印發《甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃》提出，深化醫保支付方式改革。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算與點數法相結合，全面推行DRG和DIP付費。到2025年，DRG付費和DIP付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。開展門診支付方式改革，探索開展中醫適宜技術和優勢病種支付方式改革，開展醫保支付方式改革績效評估。
《四川省“十四五”全民醫療保障規劃》指出，完善多元復合醫保支付方式。完善醫保基金總額預算管理辦法，推動實施區域性醫保基金總額控制，逐步實現以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。 推進DRG付費、區域點數法總額預算和DIP付費改革，并對中醫藥醫療機構的調整系數進行傾斜支持。推進實行醫療康復、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院及醫養結合住院、家庭病床等按床日付費。 逐步完善家庭醫生醫保簽約服務包政策，實行按人頭付費。完善符合中醫藥服務特點的支付政策，發布中醫優勢病種目錄，推行按中醫療效價值付費、中西醫同病同效同價。推進緊密型縣域醫共體醫保管理改革，健全考核管理和激勵機制，對符合條件的醫共體實行“一個總額付費、結余留用、超支不補” 的醫保管理。
《山西省“十四五”醫療保障事業發展規劃》顯示，山西省已全面實施醫保定點醫院總額預算管理，建立“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，支付方式改革進一步深化。下一步將完善醫保基金總額預算辦法，推進區域醫療保障基金總額預算點數法，全面實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。加快推進DRG付費試點，到2025年底前實現省內全覆蓋（中醫醫療機構暫不參與）。積極探索適合中醫特點的醫保支付方式，鼓勵引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。持續推進陽泉市國家區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點改革。探索制定點數法與地區醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范，提高支付方式標準化、規范化程度。探索醫療服務與藥品分開支付。
浙江省方面指出，建立健全談判機制，完善縣域醫共體總額預算、結余留用、合理超支分擔的支付機制，更好發揮醫保戰略性購買作用，激發縣域醫共體內生動力全面實施住院費用DRGs點數付費，持續完善全省統一的DRGs分組方案和付費規則，強化價值規律在支付方式改革中的作用，實現同病同效同價。穩步推進全省門診支付方式改革，結合家庭醫生簽約服務推進門診費用按人頭付費，探索總額預算下門診費用按人頭包干結合APG點數法付費，形成醫保支付方式改革閉環。
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